Det norske vaksinasjonsprogrammet

Vaksinasjonsprogrammets utvikling

Samlet sett er bruk av vaksiner sannsynligvis vår viktigste strategi i kampen mot sykdommer. Enhver vaksinasjon har som formål å forebygge sykdom. Men vaksinasjonsprogrammer har større siktemål: ikke bare å beskytte enkeltindividet, men å endre epidemiologien for sykdommen. Det mest ambisiøse målet er å utrydde sykdommen. Det har verden klart med kopper, og vi er nær målet for poliomyelitt (2).

Mer beskjedne mål er å hindre smitte innen et land eller et større geografisk område (meslinger), eller å redusere forekomsten så mye at det også gir en viss beskyttelse av dem som ikke er vaksinert (kikhoste). Slike mål forutsetter at man når frem til store deler av målgruppen. Hvilken vaksinasjonsdekning som må til, sannsynligheten for å oppnå tilstrekkelig høy dekning og hva man risikerer hvis målet ikke nås, er spørsmål som må tas opp til vurdering før programmet startes. Risikoen ved et dårlig gjennomført program kan være at sykdommen forskyves til en annen aldersgruppe, der skadene blir langt større (3).

Også vaksinasjonsprogrammet begynte med koppevaksine. I Danmark-Norge ble vaksinen påbudt i 1810, selv om påbudet neppe ble særlig strengt håndhevet. Vaksinen inngikk i vårt vaksinasjonsprogram i over 160 år, hele tiden som påbudt vaksine (tab 1).

Tuberkulose var en fryktet sykdom på 1800- og 1900-tallet. Bedre levekår er den viktigste grunnen til tuberkulosen nesten har forsvunnet i vårt land. Men i 1947 var frykten for sykdommen fortsatt så stor at BCG-vaksine ble tatt inn i vaksinasjonsprogrammet. I motsetning til de fleste andre land valgte Norge ikke å vaksinere spedbarn, men derimot tenåringer, på vei fra den obligatoriske skolen til «det virkelige livet», fordi det var da smitterisikoen var størst hos oss. BCG-vaksinen var påbudt de første årene, mens alle vaksiner som senere er tatt inn i programmet har vært frivillige. Da smittevernloven kom i 1995, ble også BCG-vaksinering frivillig. I dagens situasjon vurderes det om BCG-vaksine bør tas ut av det generelle programmet og bare tilbys grupper med økt risiko for tuberkulosesmitte.

Difteriepidemiene herjet under den annen verdenskrig, og mange barn og voksne ble vaksinert. Vaksinen ble imidlertid ikke en del av et allment program før ti år senere, da den ble tilgjengelig som kombinasjonsvaksine sammen med vaksine mot tetanus og kikhoste (DTP-vaksine). Det siste var nok en fryktet sykdom. Den ble regnet blant barnesykdommene, som alle barn skulle gjennom, men var likevel årsak til mye lidelse, flere tilfeller av varige hjerneskader og noen dødsfall hvert år.

Etter de store polioepidemiene i begynnelsen av 1950-årene, var poliomyelitt den store skrekken for mange foreldre. Poliovaksinen ble derfor tatt imot med stor glede i 1956. Vaksinasjonsdekningen var høy. Problemet var å skaffe vaksine til alle som ville ha (4).

Innføring av vaksine mot meslinger var kanskje den første delen av programmet som skapte betydelig debatt her i landet (5). Meslinger hadde da alle hatt, det kunne vel ikke være farlig? For første gang var det vanskelig å få vaksinasjonsdekningen for en programvaksine opp mot 80%, med den risikoen det innebærer for forskyvning av sykdommen til en aldersgruppe der konsekvensene kunne være mer alvorlige. Derimot var det ingen uenighet om at røde hunder var en meget alvorlig sykdom for gravide. Det var derfor liten motstand da vaksine mot røde hunder ble tilbudt jenter i ungdomsskolen i 1978. Større var usikkerheten da kombinasjonsvaksinen mot meslinger, kusma og røde hunder kom inn i programmet (6). Var det virkelig riktig å gi vaksine mot røde hunder til alle småbarn? Erfaring fra Norge og andre land har vist at dette var nødvendig – og tilstrekkelig – til å gjøre medfødt rubellasyndrom til historie (tab 1).

Vaksinasjonsprogrammet i 2006

Muligheten til å forebygge en alvorlig sykdom med stor utbredelse har vært forutsetningen for å innlemme en vaksine i det norske vaksinasjonsprogrammet. Frem til 1990 var alle vaksiner i programmet (unntatt tetanusvaksine) rettet mot sykdommer som rammet de aller fleste, selv om langt fra alle fikk alvorlige forløp med komplikasjoner. Dette bildet ble annerledes da Hib-vaksinen ble innført. Haemophilus influenzae serotype b var uten tvil den bakterien som ga flest tilfeller av alvorlig invasive infeksjoner hos barn i de første fem leveårene, men det var bare et par hundre barn som ble rammet hvert år (7). Vaksinen virker kun mot type b, ikke mot de typene som er vanlig årsak til mer banale luftveisinfeksjoner. Det var likevel enighet om at sykdommen var så alvorlig for dem som ble rammet, at det var riktig å gi vaksinen til alle norske spedbarn (tab 2).

Det samme argumentet kommer inn i enda sterkere grad når vi nå innfører sjuvalent pneumokokkonjugatvaksine. Det er ingen tvil om at alvorlige, invasive pneumokokkinfeksjoner forekommer hyppigere i de første to leveårene enn hos eldre barn. Det er heller ikke tvil om at vaksinen er effektiv (8). Den har også en viss effekt mot pneumoni og otitt (9), men bare en mindre del av disse infeksjonene er forårsaket av de pneumokokktypene som inngår i vaksinen. Totalt vil bare et fåtall av barna ha direkte nytte av pneumokokkvaksinen. Sykdommens konsekvenser gjør det likevel riktig å vaksinere alle.

Vaksiner gis til tusenvis av barn for å hindre alvorlig sykdom som bare rammer en prosent eller enda færre. Det skiller vaksiner fra terapeutiske legemidler. Derfor er kravene til grundige utprøvninger på forhånd, først og fremst med tanke på sikkerhet, strengere for vaksiner enn for noe annet legemiddel. En vaksine er som en forsikring, noe alle trenger fordi vi ikke vet hvem som blir rammet. Så langt det på noen måte er mulig, må det derfor sikres at vi ikke risikerer uventede, alvorlige reaksjoner med varige følger (10). Sikkerheten for vaksinene i dagens vaksinasjonsprogram er underbygd av erfaring fra bruk av mange millioner doser.

Om ti år – nye vaksiner, men ingen revolusjon

Da genteknologien gjorde sitt inntog i 1980-årene, var forventningene til nytten av slike teknikker i vaksinesammenheng skyhøye. Hittil har resultatene imidlertid vært moderate. Vaksinetilbudet domineres av «gammeldagse» vaksiner. Alle vaksiner i programmet er laget med tradisjonelle teknikker. De består av inaktiverte mikrober (hele eller deler), levende svekkede mikrober eller avgiftede toksiner. I global sammenheng har likevel én genteknologisk fremstilt vaksine vært et meget viktig fremskritt, vaksine mot hepatitt B.

Det er imidlertid signaler som tyder på at dette nå er i ferd med å endre seg. Flere nye vaksiner, utviklet ved hjelp av genteknologiske metoder, er på trappene. Vaksine mot humant papillomvirus (HPV-vaksine) og rotavirus er her allerede (11, 12). Vaksine mot herpesinfeksjoner er ikke kommet så langt, men også her er det gjort fremskritt. Det er fortsatt vanskelig å komme frem til en vaksine mot RS-virus. De katastrofale forsøkene med slik vaksine i 1960-årene, der de vaksinerte fikk langt mer alvorlig sykdom enn de ikke-vaksinerte (13), gjør at forsøkene går langsomt fremover. Samtidig er dette en av de vaksinene barnemedisinen venter mest utålmodig på.

Lokale epidemiologiske forhold er medvirkende til at vaksinasjonsprogrammet er forskjellig fra land til land. I Norge inngår ikke vaksine mot hepatitt B, meningokokk gruppe C og vannkopper i vaksinasjonsprogrammet, fordi sykdommene og/eller deres komplikasjoner er sjeldne i vårt land. Endringer i epidemiologi eller nye vurderinger kan føre til at vi velger å innføre generell vaksinasjon mot disse sykdommene også her i landet.

I de nærmeste årene vil det sannsynligvis bli utviklet flere kombinasjonsvaksiner. Det vil være nødvendig for å få gitt de vaksiner vi ønsker uten å komme opp i et uakseptabelt antall stikk. Men det har flere ganger vist seg vanskelig å oppnå samme effekt som av enkeltvaksinene når flere vaksiner kombineres i én injeksjon. Så lenge hver vaksine må lages for seg og deretter blandes med de andre, er utvikling og produksjon av kombinasjonsvaksiner arbeids- og kostnadskrevende, og antall komponenter i hver vaksine vil være begrenset.

Det arbeides også med å utvikle vaksiner som kan gis på andre måter enn ved injeksjon, først og fremst på slimhinner (peroralt, nesedråper), men også transkutant (plaster). Vaksineutvikling er så kostnadskrevende at man neppe vil bruke mye ressurser på å omformulere godt fungerende vaksiner til slike presentasjonsformer, men for nye vaksiner gir dette flere muligheter.

I vaksinasjonsprogrammet frem mot 2016 kan vi vente flere nye vaksiner, kanskje nye vaksinasjonsregimer og kanskje bruk i andre aldersgrupper. Det mest sannsynlige er likevel at det ikke blir noen prinsipielle endringer i programmet slik vi kjenner det i dag (tab 3).

Vaksinasjonsprogram for eldre?

Hittil har «vaksinasjonsprogram» i praksis vært synonymt med barnevaksinasjonsprogrammet. Flere sykdommer slår imidlertid først og fremst til i livets ytterfaser, dvs. hos de yngste og de eldste. Vaksinering av eldre dukker derfor opp som et aktuelt og viktig tema.

Årlig vaksinering mot influensa er anbefalt for alle over 65 år. Helse- og omsorgsdepartementet sendte våren 2006 på høring et forslag til en ny forskrift, som gjør dette til en del av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet. Generell vaksinering av eldre mot pneumokokkinfeksjon er også anbefalt. Det kan bli en del av samme program. En vaksine mot herpes zoster er under utvikling, først og fremst beregnet på eldre. Den kan bli særlig viktig hvis vi velger å ta i bruk generell vaksinering mot vannkopper. Redusert forekomst av vannkopper gir mindre mulighet for naturlig boostring av immuniteten. Risikoen for å utvikle herpes zoster i høyere alder vil sannsynligvis øke (14). Det kan derfor være nyttig å se disse to vaksinene i sammenheng, når vi skal vurdere deres rolle i vaksinasjonsprogrammet.

Om 20 år – nye måter å tenke på?

I de senere år er vi blitt klar over at vaksiner kan ha andre og mer uspesifikke effekter i tillegg til å beskytte mot en konkret sykdom. Det viste seg første gang da en meslingvaksine utviklet for å ha effekt allerede fra tre måneders alder, ble utprøvd i Afrika. Vaksinen var effektiv mot meslinger. Men da barna var fulgt opp til tre års alder, hadde jenter som hadde fått den nye vaksinen en total overdødelighet i forhold til dem som var vaksinert på tradisjonell måte (15). Epidemiologiske oppfølgingsundersøkelser tyder på at det ikke skyldtes problemer med den nye vaksinen, men en generell positiv effekt på overlevelse av den konvensjonelle meslingvaksinen. En tilsvarende positiv effekt er vist av BCG-vaksine til nyfødte, mens resultatene knyttet til DTP-vaksine er langt mer tvilsomme (16).

Dette viser først og fremst at det er mye vi ikke vet om effekten av vaksiner, og for den saks skyld av infeksjoner, i tidlig barnealder. Sannsynligvis henger slike effekter sammen med hvordan stimuli spiller på det medfødte infeksjonsforsvaret (17), eller hvordan de er med på å styre immunapparatet i forskjellige retninger. Foreløpig må vi først og fremst ha dette i tankene hvis gamle vaksiner skal byttes ut med nye. Det er stort behov for en bedre vaksine mot tuberkulose i store deler av verden, men utprøvninger av nye vaksiner til spedbarn må sikre at vi ikke bare får effekt mot tuberkulose, men også opprettholder den gunstige effekten på generell overlevelse.

I løpet av de neste 20 år vil vår viten om immunsystemet kanskje bli så stor at vi kan bruke den til å bygge opp det ideelle vaksinasjonsprogrammet. Gjennom bruk av de rette antigenene, og ikke minst riktig adjuvans (stoff som tilsettes for å øke responsen mot vaksineantigenene), på riktig tidspunkt, kan et vaksinasjonsprogram bidra til å målrette vårt immunforsvar. Målet vil være god generell beskyttelse mot sykdom, lite allergi og lite autoimmune sykdommer i tillegg til de spesifikke vaksineeffektene vi drar nytte av allerede i dag. Det er neppe noen som i dag tør å si hvordan et slikt program vil se ut. Men det er spennende utsikter, og mulighetene overgår sannsynligvis det vi kan forestille oss.