|
MEDISIN OG VITENSKAP Diagnostikk og behandling
Har tilskudd av essensielle fettsyrer effekt på synsfunksjon og kognitiv utvikling hos fullbårne spedbarn?J K Totlandsdal N Tvedt R Breilid T B Rønning E K Kogstad K J Myhren I Norge anbefaler helsemyndighetene tilskudd av essensielle fettsyrer i form av tran til fullbårne spedbarn fra fire ukers alder. Det hevdes at de essensielle fettsyrene i tranen bidrar til optimal utvikling av syns- og hjernefunksjon. Hensikten med denne studien er å vurdere om nyere forskning viser denne effekten. Vi vurderte seks randomiserte kontrollerte studier, publisert i 1998 og 1999, hvorav to målte effekt på synsfunksjon og fire på kognitiv utvikling. Dette ble målt ved hjelp av en rekke standardiserte tester. Resultater fra studiene ble sammenliknet med en Cochrane-oversikt som evaluerte seks studier fra 1995 – 97. Blant testene i studiene på syn viste kun én signifikant effekt på tre av fire aldersbestemte tidspunkter da synstesten ble gjennomført. Kun e...n av testene i studiene på kognitiv utvikling viste signifikant effekt. Resultatene i denne litteraturoversikten er i samsvar med tidligere forskningsresultater og gir ikke grunnlag for å kunne hevde at tilskudd av essensielle fettsyrer alene bidrar til optimal synsfunksjon og kognitiv utvikling hos friske, fullbårne spedbarn. De essensielle fettsyrene kan deles inn i to ”familier”: omega-3- og omega-6-fettsyrer. Linolensyre og linolsyre er utgangspunkt for danning av ulike langkjedede, flerumettede fettsyrer (fig 1). Disse spiller en spesielt viktig rolle for utvikling og funksjon av sentralnervesystemet (1). Mangel på essensielle fettsyrer hos mennesket gir hudforandringer, svekket vekst hos barn, nevropati og muligens redusert synsfunksjon (2). I løpet av siste trimester i svangerskapet og i spedbarnsalderen bygges disse fettsyrene inn i cellemembranene i sentralnervesystemet (3). Ved autopsi av hjernevev hos spedbarn er det blitt påvist høyt innhold av omega-3-fettsyren dokosaheksaensyre. Hos dem som hadde fått morsmelk, fant man et høyere nivå enn hos dem som hadde fått morsmelkerstatning. Tilsvarende opphopning ble ikke påvist i netthinnen (4, 5). Fettsyrene forekommer naturlig i morsmelk – mengde og sammensetning varierer fra kvinne til kvinne og kan henge sammen med hennes kosthold (6). Det synes å være bred enighet om at morsmelkens innhold av fett, både mengde og fettsyremønster, er ”gullstandarden” for spedbarnsernæringen i det første leveåret (1). Det er forskjellige teorier om hvordan mengde, sammensetning og spesielt forholdet mellom fettsyrene linolsyre og alfalinolensyre påvirker spedbarns utvikling og hva som er optimal mengde og sammensetning av omega-3- og omega-6-fettsyrer i spedbarnets kosthold (3 – 16). Enkelte forskere mener at et forhold mellom linolsyre og alfalinolensyre på 18 : 1 er optimalt, da det ligger tett opp til sammensetningen i morsmelk (11). Karen Simmer anbefaler i sin Cochrane-oversikt en tilsetning av 2 % alfalinolensyre og et forhold mellom linolsyre og alfalinolensyre på 10 : 1 eller mindre (3). Anbefalingene i Norge ligger på mellom 4 : 1 og 10 : 1 (2). I de studiene der man har vurdert effekt på syn og kognitiv utvikling har man brukt morsmelkerstatninger tilsatt varierende mengder og sammensetning av essensielle fettsyrer som intervensjon. I andre land har fettsyreberikede morsmelkerstatninger vært i bruk lenger enn i Norge. Her i landet kom et slikt produkt på markedet i 1997. Mest sannsynlig henger dette sammen med den høye ammefrekvensen i Norge og de offisielle anbefalingene om å gi spedbarn tilskudd av tran. Til å begynne med var anbefalingene om å gi tran til spedbarn begrunnet med tranens naturlige innhold av A- og D-vitaminer, som i liten grad finnes i morsmelk (1, 2, 17). I andre land har et tilskudd med både A- og D-vitamin eller et D-vitaminstilskudd i dråpeform vært mer alminnelig. Først fra 1989 har helsemyndighetene og tranprodusentene spesielt fremhevet tranens unike innhold av omega-3-fettsyrer, dens betydning for folkehelsen generelt og for utviklingen av spedbarns nervesystem og synsfunksjon spesielt (2). Ved helsestasjonene blir tran i dag rutinemessig anbefalt både som vitamintilskudd og for å sikre tilførselen av essensielle fettsyrer (1, 2). Anbefalingen gis generelt til friske, fullbårne spedbarn fra fire ukers alder, uten å ta spesielle forbehold til morens og barnets kosthold (1, 2, 18). I brukerinformasjonen i brosjyrene om tran, som blir delt ut som ledd i kostveiledningen i regi av helsestasjonen, står det: ”Senere forskning har vist at omega-3-fettsyren dokosaheksaensyre er viktig for optimal utvikling av hjerne- og synsfunksjon. I tran er det rikelig med dokosaheksaensyre.” Flere studier av premature spedbarn har påvist en sammenheng mellom tilskudd av essensielle fettsyrer, synsfunksjon og kognitiv utvikling (6, 7, 19, 20). En slik sammenheng fremkommer imidlertid ikke like entydig i tidligere studier av friske, fullbårne spedbarn (3). En systematisk Cochrane-oversikt, publisert i 1998, med data fra seks randomiserte kontrollerte studier, gir ikke støtte for rutinemessig tilskudd av essensielle fettsyrer i spedbarnsernæringen. I disse studiene ble det ikke funnet holdepunkter for at tilskudd av essensielle fettsyrer bidrog til bedre syn og kognitiv utvikling (3). Målet med vår litteraturstudie var å vurdere om resultater fra nyere studier ville kunne endre denne konklusjonen. Materiale og metodeArtikkelen bygger på forfatternes eksamensoppgave i regi av Etterutdanning i folkehelsevitenskap for helsesøstre og sykepleiere ved Statens institutt for folkehelse i desember 1999 (21). Søk. Vi søkte i medisinske databaser (Medline, Current Contents, Cochrane Library, Toxline og PsycINFO). For disse søkene benyttet vi følgende søkeord: fatty acid, long-chain polyunsaturated fatty acids, omega 3 fatty acids, cod-liver oil, fish oil, infant, term infant, child, visual acuity, vision, cognition, neurodevelopment, behaviour, attitude, breastfeeding, dietary supplementation, nutrition, formula, dioxins, adversed-drug-reporting-system, primary prevention, health promotion, testing, validity. Inklusjon . Seks studier ble inkludert etter følgende kriterier: – Studienes populasjon: Friske, fullbårne spedbarn – Intervensjon: Tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer/essensielle fettsyrer i morsmelkerstatning – Utfallsvariabler: Kognitiv utvikling og/eller synsfunksjon – Design: Randomiserte kontrollerte forsøk – Tidspunkt for publikasjon: Nyere enn 1997Vurdering. Vi har vurdert de seks inkluderte studiene ut fra Critical appraisal skills programme (CASP) etter Users’ guides to the medical literature ”How to use an overview” av Oxman og medarbeidere (22). For å underbygge våre konklusjoner har vi sammenliknet resultatene fra vår litteraturgjennomgang med en Cochrane-oversikt som omfattet seks studier fra 1995 – 97 (3). I tillegg har vi kontaktet forskere, firmaer og offentlige etater for å innhente informasjon som kunne belyse problemstillingen (21). ResultaterTabell 1 gir en kort beskrivelse av studienes ulike tester for å måle syn og kognitiv utvikling (3, 23 – 25). Tabell 1 Beskrivelse av tester på synsfunksjon og kognitiv utvikling Vis i:
et nytt vindu
Fire av de seks inkluderte studier hadde morsmelkernærte spedbarn som referansegruppe. Ved tester på syn og kognitiv utvikling skåret morsmelkernærte likt eller bedre enn kontrollgruppen som ikke fikk tilskudd av essensielle fettsyrer. Tabell 2 (26 – 31) viser antall barn ved testtidspunkt, intervensjon, utvalg, testmetode, alder for utført test og resultatene av de inkluderte studier. Tabell 2 Studier som målte effekt av intervensjon med tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer på spedbarns syn og kognitive utvikling Vis i:
et nytt vindu
Referansegruppen i studien til Jørgensen og medarbeidere telte 25 barn. 37 barn ble randomisert til tre grupper, en kontrollgruppe på 11 barn og to intervensjonsgrupper på henholdsvis 14 og 12 barn. Denne studien viste ingen forskjell mellom gruppene ved fire måneders alder med synstesten Sweep Visual Evoked Potential (Sweep VEP) (26). Birch og medarbeidere startet med en referansegruppe på 29 barn. 79 barn ble randomisert til e...n kontrollgruppe og to intervensjonsgrupper. Ved første testtidspunkt, som var seks uker, var referansegruppen redusert til 25 barn og de randomiserte gruppene til 71, med henholdsvis 23, 22 og 26 barn. Birch og medarbeidere benyttet synstesten Sweep VEP. Her ble det påvist signifikant forskjell ved seks (p = 0,001), 17 (p = 0,03) og 52 uker (p = 0,001), men ikke ved 26 uker. I denne studien ble barna også undersøkt på de samme alderstrinnene med testen Forced Preferential Looking (FPL). Her ble det ikke påvist forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppene (27). I Willatts og medarbeideres studie ble kognitiv utvikling vurdert med Two Steps Problem Solving Test ved ni måneders alder, uten påvist effekt (28). I en annen studie fra samme forskerteam ble barna testet med en videreutviklet Two Steps Problem Solving Test, såkalt Three Steps Problem Solving Test, ved ti måneders alder. Her skåret intervensjonsgruppen signifikant bedre enn kontrollgruppen (p = 0,021 og p = 0,035) på de ulike trinnene i testen (29). Willatts og medarbeidere hadde ikke referansegrupper i disse to studiene. Studien med Two Steps Problem Solving Test startet med en randomisert gruppe på 58 barn. Ved ni måneders alder var frafallet 18. Kontrollgruppen og intervensjonsgruppen telte da hver 20 barn. Studien der man benyttet Three Steps Problem Solving Test startet med en randomisert gruppe på 72 barn. Ved ti måneders alder var gruppen redusert til 44. Kontrollgruppen telte da 23 og intervensjonsgruppen 21 barn. Utvalget i studien til Scott og medarbeidere var 197 spedbarn. Ved første testtidspunkt, som var 12 måneder, telte referansegruppen 63 barn, kontrollgruppen 45 barn og de to intervensjonsgruppene 43 og 46 barn. Det ble ikke påvist forskjell mellom gruppene på kognitiv utvikling på Bayley Mental and Motor Scales (30). I denne studien ble kognitiv utvikling også testet med MacArthur Communicative Development Inventory ved 14 måneders alder. Her hadde intervensjonsgruppen, som kun fikk dokosaheksaensyre (DHA), lavere poengskåre enn kontrollgruppen ved Vocabulary Production (p = 0,027). Lucas og medarbeidere startet med en referansegruppe på 138 og en randomisert gruppe på 309 spedbarn. Ved første testtidspunkt telte referansegruppen 104 barn, kontrollgruppen 125 barn og intervensjonsgruppen 125 barn. Barna ble testet med Bayley Mental and Motor Scales ved 18 måneder. Det ble ikke påvist forskjell mellom gruppene ved denne kognitive utviklingstesten (31). Tabell 3 viser antall barn ved testtidspunkt, intervensjon, utvalg, testmetode, alder for utført test og resultater i en Cochrane-analyse av Karen Simmer (3). I de seks studiene som oversikten omfatter, viser av totalt seks tester på syn én test med T-VEP effekt ved fire og sju måneders alder. En test med Teller Acuity Cards viste effekt ved to måneder, men ikke ved fire, seks, ni og 12 måneders alder. Av seks tester for kognitiv utvikling viste Fagan Infant Test effekt ved ni måneders alder. En annen kognitiv test, Brunet-Lezine, viste effekt ved fire måneder, men ikke ved 12 og 24 måneders alder (13, 15, 32 – 37). Karen Simmer konkluderte i sin analyse med at intervensjon med essensielle fettsyrer i morsmelkerstatning ikke hadde påvisbar effekt på synet og den kognitive utviklingen. Tabell 3 Studier i Karen Simmers Cochrane-analyse som målte effekt av intervensjon med tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer på spedbarns syn og kognitive utvikling (3) Vis i:
et nytt vindu
DiskusjonGrunnlaget for problemstillingen i vår litteraturstudie var å finne gyldig kunnskap om hvorvidt tilskudd av essensielle fettsyrer tilsatt spedbarnsernæringen kunne ha effekt på spedbarnets syn og kognitive utvikling. Kvaliteter ved studieneStudiene i vår litteraturoversikt er randomiserte kontrollerte forsøk. Denne studiedesignen sikrer at utvalgene er tilfeldig fordelt i intervensjons- og kontrollgrupper. Studiene var i tillegg også dobbel blindet, og utvalg og frafall var beskrevet. Det var to multisenterstudier, og det var justert for demografiske og antropometriske forhold. I litteraturanalysen ble to utfallsvariabler vurdert: syn og kognitiv utvikling. Fordi spedbarnets syn og kognitive utvikling i betydelig grad er komplementære funksjoner, har det vært naturlig å vurdere studienes resultater i en sammenheng. TestmetodeneI studiene i vår litteraturoversikt benyttet man ulike testmetoder, og testene er til dels blitt utført på forskjellige aldersbestemte tidspunkter. Synstestene og Bayleys test er i litteraturen beskrevet som standardiserte og valide (3, 25, 38). Et unntak var testene Two Steps og Three Steps Problem Solving, som ble benyttet i studiene til Willatts og medarbeidere. Forskerne hevder selv at disse testene er mer prediktive for å måle forskjeller mellom de randomiserte gruppene enn de standardiserte testene som er brukt i andre studier med samme siktepunkt (P. Willatts, personlig meddelelse). Da vi ikke har funnet at disse testene var validert, og den påviste effekten var et enkeltstående resultat, mener vi at disse forhold svekker verdien av resultatet. Når det gjelder de standardiserte testene som er brukt, er disse i utgangspunkt valide i forhold til å kunne påvise patologiske forhold. Om testenes spesifisitet og sensitivitet er like god for å kunne påvise optimalitet i spedbarns normale kognitive utvikling og synsutvikling er et spørsmål. En test som skal måle effekt av en intervensjon med små mengder essensielle fettsyrer gitt over en kort tidsperiode til spedbarn som er i rask utvikling, bør ha høy sensitivitet og spesifisitet. Synstestene VEP og FPL måler respons fra ulike områder i sentralnervesystemet. VEP måler respons på synsstimuli fra hjernebarken og registreres elektronisk. FPL måler den motoriske responsen på synsstimuli og registreres ved menneskelig observasjon av spedbarnet. Dette kan forklare resultatene i studien til Birch og medarbeidere, hvor det ble påvist effekt ved Sweep VEP, men ikke ved FPL på de samme testtidspunktene. Det negative resultatet ved 26 ukers alder ved VEP-testen tilskriver Birch og medarbeidere en platåfase i synsutviklingen som strekker seg fra omtrent 25. til 35. leveuke (27). Fenomenet beskrives også av Riddel og medarbeidere (38). Utvalg i studieneUtvalget i de randomiserte gruppene varierte fra 11 barn i studien til Jørgensen og medarbeidere til 125 barn i studien til Lucas og medarbeidere. Jo mindre utvalget er, desto større er faren for at det ikke avspeiler den underliggende populasjonen. Studienes forholdsvis små utvalg kan svekke verdien av resultatet. LangtidseffektI de studiene som inngår i vår analyse ble barna testet frem til 52 ukers alder for syn og frem til 18 måneders alder for kognitiv utvikling. Spørsmålet om hvordan de essensielle fettsyrene eventuelt kan ha påvirket spedbarns synsutvikling og kognitive utvikling på lang sikt, er ennå ikke besvart. Flere av forskerne har planlagt oppfølging av gruppene lenger. Karen Simmer beskriver upubliserte resultater fra kognitive tester ved tre år og ved tre år og tre måneder. I Stanford-Binet IQ-test ved tre år og Peabody Picture Vocabulary språktest fant forskerne ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe (3). Siden dette er upubliserte data, er resultatene ikke omtalt i tabellene. Mengde essensielle fettsyrerVi kunne ikke påvise noen direkte sammenheng mellom signifikante testresultater og mengde og sammensetning av fettsyrer i intervensjonen (21). I studiene hadde intervensjonsgruppene fått varierende mengder essensielle fettsyrer. I de studiene hvor det ble påvist effekt, varierte forholdet mellom linolsyre og alfalinolensyre fra 9,8 : 1 hos Birch og medarbeidere (27) til 19,5 : 1 hos Willatts og medarbeidere (28, 29). Ved sammenlikning mellom mengde dokosaheksaensyre i intervensjonen varierte denne fra 0,35 (Birch og medarbeidere) til 0,20 vektprosent (Willatts og medarbeidere). Forholdet mellom linolsyre og alfalinolensyre og mengde dokosaheksaensyre varierte mellom de ovennevnte verdier også i de studiene der man ikke kunne påvise effekt (21). Vi mener at det samlede resultat ikke gir godt nok vitenskapelig belegg for å kunne trekke slutninger om at tilskudd med essensielle fettsyrer bidrar til bedre syn og bedre kognitiv utvikling. Kunnskapsbasert praksisI Norge blir de aller fleste spedbarn ammet de første levemåneder og får dermed dekket det anbefalte dagsbehovet for essensielle fettsyrer. Behovet for vitamintilskudd kan dekkes ved å velge blant ulike produkter. Morsmelkerstatningene er allerede tilsatt vitaminer, og det finnes erstatninger som er beriket med essensielle fettsyrer. Dette gir foreldre muligheten til å gjøre bevisste valg. I dag er de offisielle anbefalingene basert på en samfunnsrettet strategi, en for-sikkerhetsskyld-strategi, hvor det angivelig ikke skal være noen risiko forbundet med ekstra mengder tilskudd. Vi mener at kostveiledningen bør være kunnskapsbasert og differensiert i forhold til det enkelte barns behov. På den måten kan vi unngå at spedbarn får tilskudd som i mange tilfeller er overflødig. En individrettet tilnærming er også av vesentlig betydning i forhold til innvandrerforeldre. Vi tenker blant annet på helsestasjonens innsats når det gjelder forebygging av rakitt. Økt rakittinsidens er beskrevet av Hay og medarbeidere og Brunvand og medarbeidere (39, 40). KonklusjonResultatene fra vår litteraturgjennomgang samsvarer med tidligere forskning. På bakgrunn av den foreliggende dokumentasjon finner vi ikke grunnlag for å kunne hevde at tilskudd av essensielle fettsyrer i spedbarnsernæring fører til bedre synsfunksjon og bedre kognitiv utvikling hos friske, fullbårne spedbarn. Vi takker Preben Aavitsland for nyttige kommentarer, og Arild Bjørndal for verdifull formidling av betydningen av kunnskapsbasert praksis. Litteratur
|
 Neste nummer:9. september 9
|
Telefon: 23 10 90 00 • Telefaks 23 10 90 90 • E-post:
Redaktør Charlotte Haug: • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Redaksjonen • Om nettsidene • RSS